Część A
Część B
Część C
Średnia ocen za ostatni rok szkolny/akademicki (religia/etyka nie wlicza się do średniej)
Część D
Szczególne osiągnięcia w ostatnim roku szkolnym/akademickim. Proszę wyszczególnić i udokumentować zajęte miejsce w konkursach na różnych szczeblach (szkolny, gminny, powiatowy, wojewódzki, ogólnopolski, międzynarodowy, inny) np. "I m-ce w szkolnym konkursie plastycznym pt."
Część E
Rodzina moja składa się z niżej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym (osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące i gospodarujące, łącznie z Wnioskodawcą). UWAGA: na liście NIE powinien znaleźć się wnioskujący o stypendium:
Źródła dochodu (netto) w rodzinie w ciągu 6 miesięcy (od stycznia do czerwca) poprzedzających złożenie niniejszego oświadczenia (udokumentowane odpowiednimi orzeczeniami/zaświadczeniami)* stanowią:
wprowadź nazwę/nazwy innych źródeł dochodu
wprowadź sumę innych dochodów
suma wszystkich dochodów w okresie 6 miesięcy podzielona przez liczbę osób w gospodarstwie domowym
dochód na osobę w rodzinie (netto) – oznacza dochód rodziny (netto) podzielony przez 6 miesięcy i liczbę osób w tej rodzinie
* Wykaz dokumentów do ustalenia średniego dochodu miesięcznego na 1 osobę w rodzinie za okres 6 miesięcy (od stycznia do czerwca):
- zaświadczenie pracodawcy o wysokości wynagrodzenia z tytułu zatrudnienia, zawierające informacje o wysokości potrąconej zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne, składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe w części finansowanej przez ubezpieczonego oraz składki na ubezpieczenie chorobowe,
- zaświadczenie o wysokości wynagrodzenia uzyskiwanego na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia, umowy o dzieło albo w okresie członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej lub spółdzielni kółek rolniczych (usług rolniczych), zawierające informacje o wysokości potrącanej zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne, składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe w części finansowanej przez ubezpieczonego oraz składki na ubezpieczenie chorobowe,
- dowód otrzymania renty lub emerytury,
- dowód otrzymania alimentów,
- zaświadczenie o otrzymywaniu stałego zasiłku z pomocy społecznej,
- orzeczenie z gminy o otrzymywaniu dodatku mieszkaniowego,
- decyzji starosty o uznaniu lub odmowie uznania za osobę bezrobotną, utracie statusu osoby bezrobotnej, o przyznaniu, odmowie przyznania, wstrzymaniu, wznowieniu wypłaty oraz utracie lub pozbawienia prawa do zasiłku dla bezrobotnych, dodatku szkoleniowego, stypendium, zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego albo zaświadczenia o pozostawaniu w ewidencji bezrobotnych i innych osób poszukujących pracy,
- zaświadczenie o otrzymywaniu zasiłku rodzinnego,
- zaświadczenie urzędu gminy o powierzchni gospodarstwa rolnego w ha przeliczeniowych,
- oświadczenie o wysokości dochodu netto osiąganego z prowadzonej działalności gospodarczej**
** Wykaz dokumentów osób prowadzących działalność gospodarczą:
- PIT roczny za ostatni rok (bez względu na formę opodatkowania),
- opodatkowaną ryczałtem od przychodów ewidencjonowanych – ewidencję przychodów za ostatnie 6 miesięcy (od stycznia do czerwca),
- na zasadach ogólnych - wydruk księgi przychodów i rozchodów za ostatni miesiąc - narastająco (czerwiec),
- na podstawie karty podatkowej – decyzja Urzędu Skarbowego.
Część F
Jakie wydatki będą pokrywane w przypadku przyznania stypendium?
Część G
Inne ważne okoliczności, które powinna uwzględnić Komisja Stypendialna
Część H
• kserokopia świadectwa szkolnego / zaświadczenie o średniej za ostatni rok akademicki
• zaświadczenie o przyjęciu do szkoły / na studia - jeśli dotyczy
• zaświadczenie z uczelni wyższej o systemie rozliczenia studiów (semestralny czy roczny) – jeśli dotyczy
• zaświadczenia potwierdzające osiągnięty dochód w rodzinie
• dokumenty potwierdzające szczególne osiągnięcia wnioskodawcy
• dokumenty potwierdzające działalność społeczną wnioskodawcy
• inne dokumenty mogące stanowić argumenty dla Komisji Stypendialnej
Wyrażam zgodę na poniższe:
- Gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych, wyłącznie
w celach związanych z realizacją projektu w szczególności z procesem monitorowania realizacji umowy, kontroli, audytu, przeprowadzania badań i ewaluacji oraz sprawozdawczości, zgodnie z Ustawą z 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych
(Dz.U. z 2018 r. poz. 1000).
- Wykorzystywanie mojego wizerunku przez Fundację Rozwoju Regionu Łukta
przy ul. Mazurskiej 30, 14-105 Łukta w ramach Programu Stypendialnego „Równe Szanse”.
- Rozpowszechnianie mojego wizerunku poprzez publikację zdjęć, wykonanych podczas uroczystości wręczenia stypendiów, niniejsza zgoda dotyczy wyłącznie publikacji w celu promocji działań w ramach Programu Stypendialnego „Równe Szanse”.
Przekaż wniosek do rozpatrzenia (UWAGA: odznaczenie tej opcji spowoduje zapisanie wersji roboczej wniosku. Jego edycja będzie możliwa po zalogowaniu się do aplikacji e-wnioski z użyciem wprowadzonego loginu i hasła).
UWAGA: przycisk PRZEŚLIJ będzie dostępny po wypełnieniu wszystkich obowiązkowych pól (zaznaczonych na kolor czerwony).