Część A
Część B
Część C
Średnia ocen za ostatni rok szkolny/akademicki (religia/etyka nie wlicza się do średniej)
Część D
Szczególne osiągnięcia w ostatnim roku szkolnym/akademickim. Proszę wyszczególnić i udokumentować zajęte miejsce w konkursach na różnych szczeblach (szkolny, gminny, powiatowy, wojewódzki, ogólnopolski, międzynarodowy, inny) np. "I m-ce w szkolnym konkursie plastycznym pt."
Część E
Rodzina moja składa się z niżej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym (osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące i gospodarujące, łącznie z Wnioskodawcą). UWAGA: na liście NIE powinien znaleźć się wnioskujący o stypendium:
Źródła dochodu (netto) w rodzinie w ciągu 6 miesięcy (od stycznia do czerwca) poprzedzających złożenie niniejszego oświadczenia (udokumentowane odpowiednimi orzeczeniami/zaświadczeniami)* stanowią:
wprowadź nazwę/nazwy innych źródeł dochodu
wprowadź sumę innych dochodów
suma wszystkich dochodów w okresie 6 miesięcy podzielona przez liczbę osób w gospodarstwie domowym
dochód na osobę w rodzinie (netto) – oznacza dochód rodziny (netto) podzielony przez 6 miesięcy i liczbę osób w tej rodzinie
* Wykaz dokumentów do ustalenia średniego dochodu miesięcznego na 1 osobę w rodzinie za okres 6 miesięcy (od stycznia do czerwca):
- zaświadczenie pracodawcy o wysokości wynagrodzenia z tytułu zatrudnienia, zawierające informacje o wysokości potrąconej zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne, składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe w części finansowanej przez ubezpieczonego oraz składki na ubezpieczenie chorobowe,
- zaświadczenie o wysokości wynagrodzenia uzyskiwanego na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia, umowy o dzieło albo w okresie członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej lub spółdzielni kółek rolniczych (usług rolniczych), zawierające informacje o wysokości potrącanej zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne, składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe w części finansowanej przez ubezpieczonego oraz składki na ubezpieczenie chorobowe,
- dowód otrzymania renty lub emerytury,
- dowód otrzymania alimentów,
- zaświadczenie o otrzymywaniu stałego zasiłku z pomocy społecznej,
- orzeczenie z gminy o otrzymywaniu dodatku mieszkaniowego,
- decyzji starosty o uznaniu lub odmowie uznania za osobę bezrobotną, utracie statusu osoby bezrobotnej, o przyznaniu, odmowie przyznania, wstrzymaniu, wznowieniu wypłaty oraz utracie lub pozbawienia prawa do zasiłku dla bezrobotnych, dodatku szkoleniowego, stypendium, zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego albo zaświadczenia o pozostawaniu w ewidencji bezrobotnych i innych osób poszukujących pracy,
- zaświadczenie o otrzymywaniu zasiłku rodzinnego,
- zaświadczenie urzędu gminy o powierzchni gospodarstwa rolnego w ha przeliczeniowych,
- oświadczenie o wysokości dochodu netto osiąganego z prowadzonej działalności gospodarczej**
** Wykaz dokumentów osób prowadzących działalność gospodarczą:
- PIT roczny za ostatni rok (bez względu na formę opodatkowania),
- opodatkowaną ryczałtem od przychodów ewidencjonowanych – ewidencję przychodów za ostatnie 6 miesięcy (od stycznia do czerwca),
- na zasadach ogólnych - wydruk księgi przychodów i rozchodów za ostatni miesiąc - narastająco (czerwiec),
- na podstawie karty podatkowej – decyzja Urzędu Skarbowego.
Część F
Jakie wydatki będą pokrywane w przypadku przyznania stypendium?
Część G
Inne ważne okoliczności, które powinna uwzględnić Komisja Stypendialna
Część H
• kserokopia świadectwa szkolnego / indeksu za ostatni rok szkolny / akademicki
• zaświadczenie o przyjęciu do szkoły / na studia - jeśli dotyczy
• zaświadczenie z uczelni wyższej o systemie rozliczenia studiów (semestralny czy roczny) – jeśli dotyczy
• zaświadczenia potwierdzające osiągnięty dochód w rodzinie
• dokumenty potwierdzające szczególne osiągnięcia wnioskodawcy
• dokumenty potwierdzające działalność społeczną wnioskodawcy
• inne dokumenty mogące stanowić argumenty dla Komisji Stypendialnej
Wyrażam zgodę na poniższe:
W związku z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) art. 23 ust. 1 i 2, wyrażam zgodę na wprowadzenie moich danych do bazy danych i przetwarzanie ich przez Fundację Rozwoju Regionu Łukta w systemach informatycznych, kartotekach, skorowidzach, księgach, wykazach, na stronie internetowej i innych zbiorach w celach związanych z działalnością statutową Fundacji w związku z ubieganiem się o przyznanie mi stypendium.
Zgoda ta obejmuje również przetwarzaniem danych osobowych w przyszłości przez Fundację Rozwoju Regionu Łukta lub inny podmiot powstały z przekształcenia Fundacji Rozwoju Regionu Łukta.
Jednocześnie potwierdzam otrzymanie poniższych informacji:
- Administratorem Danych jest Fundacja Rozwoju regionu Łukta z siedzibą w Łukcie ul. Mazurska 30,
- Dane będą zbierane i przetwarzane przez Fundację Rozwoju Regionu Łukta w celach związanych
z prowadzoną działalnością stypendialną,
- Zebrane dane osobowe mogą być udostępnione podmiotom upoważnionym przez przepisy prawa oraz podmiotom wskazanym przez fundację Rozwoju Regionu Łukta na podstawie zawartych umów,
- Przysługuje mi prawo wglądu do moich danych osobowych i możliwości ich poprawiania warunkach określonych w Ustawie o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
Przekaż wniosek do rozpatrzenia (UWAGA: odznaczenie tej opcji spowoduje zapisanie wersji roboczej wniosku. Jego edycja będzie możliwa po zalogowaniu się do aplikacji e-wnioski z użyciem wprowadzonego loginu i hasła).
UWAGA: przycisk PRZEŚLIJ będzie dostępny po wypełnieniu wszystkich obowiązkowych pól (zaznaczonych na kolor czerwony).
